申诉人：

　　申诉人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿

　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿＿

　　工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿＿

　　住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿被诉人：

　　被诉人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

 　 法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申请理由和要求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　为此，特向你会申请仲裁。

　　    此 致

　　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿经济合同仲裁委员会

　　                                                    申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　                                                     法定代表人：＿＿＿＿＿＿（签章）

　　                                                        ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

　　附：本申请书副本＿＿＿＿份。

　　合同副本＿＿＿＿＿＿份。

  　仲裁协议书＿＿＿＿＿份。

　　其它有关文件＿＿＿＿份。